Hội nghị giao ban đánh giá công tác giám định BHYT năm 2017, triển khai nhiệm vụ trọng tâm tvề công tác giám định BHYT năm 2018 (29/03/2018)

Vừa qua, Bảo hiểm xã hội tỉnh Yên Bái tổ chức Hội nghị giao ban đánh giá công tác Giám định bảo hiểm y tế, công tác quản lý và sử dụng quỹ quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2017, nhiệm vụ trong tâm về công tác Giám định bảo hiểm y tế, công tác quản lý và sử dụng quỹ quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2018 dưới sự chủ trì của đồng chí Nguyễn Công Vạng Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh. Tham dự Hội nghị có Trưởng các phòng nghiệp vụ: Công nghệ thông tin; Kế hoạch - Tài chính; Thanh tra - Kiểm tra; Giám đốc Bảo hiểm xã hội các huyện, thị xã, thành phố, kế toán phụ trách công tác bảo hiểm y tế cùng các giám định viên trong toàn tỉnh. 

Sau khi nghe Trưởng phòng Giám định bảo hiểm y tế báo cáo kết quả công tác Giám định bảo hiểm y tế, công tác quản lý và sử dụng quỹ quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2017, nhiệm vụ trong tâm về công tác Giám định bảo hiểm y tế, công tác quản lý và sử dụng quỹ quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2018  và ý kiến phát biểu của các đồng chí giám định viên phụ trách các đơn vị, Giám đốc bảo hiểm xã hội tỉnh ghi nhận kết quả đạt được trong công tác giám định bảo hiểm y tế trong thời gian qua: 

Năm 2017, chính sách BHYT có nhiều điểm mới đã tác động mạnh đến chi quỹ bảo hiểm y tế như tăng giá dịch vụ y tế có yếu tố lương, thông tuyến trong khám chữa bệnh, một số cơ sở khám chữa bệnh được giao tự chủ về tài chính. Đặc biệt tình trạng lạm dụng trục lợi quỹ có xu hướng gia tăng với các hình thức tinh vi phức tạp xong nhìn chung công tác giám định bảo hiểm y tế năm 2017 đã cơ bản đáp ứng yêu cầu, đội ngũ cán bộ giám định toàn tỉnh có tinh thần trách nhiệm và có nhiều cố gắng trong việc kiểm soát chi phí, kịp thời phát hiện và ngăn ngừa tình trạng lạm dụng trục lợi quỹ bảo hiểm y tế và đảm bảo quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế. 

Đã tích cực phối hợp với các cơ sở khám chữa bệnh trong việc chuẩn hóa dữ liệu danh mục thuốc, dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế và thực hiện kết nối dữ liệu trên hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế. Thực hiện giám định trên hệ thống phần mềm giám định bảo hiểm y tế trong năm 2017 đã từ chối thanh toán 24,3 tỷ đồng chi phí khám chữa bệnh sai quy định, tạm thời để lại 18,8 tỷ đồng chi phí ngày giường vượt kế hoạch.

Bên cạnh những kết quả đạt được đồng chí chỉ rõ những hạn chế, tồn tại cần khắc phục trong thời gian tới: 

Công tác kiểm soát chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại một số đơn vị chưa tốt dẫn đến chi phí gia tăng cao hơn so với mặt bằng chung toàn tỉnh. 

- Chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh rộng rãi không phù hợp với chẩn đoán;

- Kéo dài ngày điều trị để thống kê thanh toán thêm tiền ngày giường, đưa bệnh nhân vào điều trị nội trú đối với trừng hợp người bệnh chưa đến mức phải nằm viện; kê thêm giường bệnh để hợp lý hóa việc thanh toán vượt công suất sử dụng giường bệnh không theo quy định của Bộ Y tế;

- Một số cơ sở khám chữa bệnh có chi phí bình quân khám chữa bệnh ngoại trú và điều trị nội trú cao hơn so với mặt bằng chung. 

Bên cạnh nguyên nhân khách quan do thay đổi cơ chế chính sách như tăng giá dịch vụ y tế theo Thông tư 37 có yếu tố tiền lương,chi phí đa tuyến lớn do áp dụng thông tuyến khám chữa bệnh, văn bản hướng dẫn chưa kịp thời, thiếu tính đồng bộ, định biên cán bộ làm công tác giám định còn ít so với yêu cầu chất lượng công tác giám định đòi hỏi ngày càng cao. 

Nhằm tổ chức thực hiện đạt hiệu quả công tác Giám định bảo hiểm y tế, công tác quản lý và sử dụng quỹ quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2018, khắc phục tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh yêu cầu các phòng chuyên môn nghiệp vụ và bảo hiểm xã hội các huyện, thành phố, thị xã, các giám định viên trên toàn tỉnh thực hiện tốt một số nội dung:

Đối với Lãnh đạo phòng BHYT: Làm tốt công tác tham mưu đề xuất các giải pháp để sử dụng có hiệu quả quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, thường xuyên cập nhật chi phí hàng tháng, hàng quý, dự báo khả năng cân đối quỹ để tham mưu cho Lãnh đạo Bảo hiểm xã hội tỉnh có văn bản báo cáo Ủy ban nhân dân tỉnh và Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Tiếp tục hướng dẫn Bảo hiểm xã hội các huyện và phối hợp với phòng Thanh tra - Kiểm tra tăng cường kiểm tra tình trạng bệnh nhân nằm điều trị nội trú ban đêm.

Đặc biệt là các cơ sở khám chữa bệnh có gia tăng chi phí điều trị nội trú bất thường.

Chủ trì phối hợp với Phòng công nghệ thông tin kịp thời tháo gỡ những vướng mắc trong quá trình giám định trên phần mềm Hệ thống giám định bảo hiểm y tế.

Tăng cường công tác kiểm tra đôn đốc, hướng dẫn về mặt nghiệp vụ đối với Bảo hiểm xã hội các huyện, thị xã, thành phố.

Giám đốc các huyện, thị xã, thành phố: Làm việc với Lãnh đạo TTYT huyện và có biên bản cụ thể nêu ra những hạn chế tồn tại đã được chỉ ra tại Hội nghị và đối với những cơ sở khám chữa bệnh có chi phí bình quân đợt điều trị và bình quân ngày điều trị cao đã đượclãnh đạo Bảo hiểm xã hội tỉnh lưu ý sớm thống nhất với lãnh đạo các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế điều chỉnh hợp lý.

Đối với Giám định viên trong toàn tỉnh: Nghiêm túc thực hiện với tinh thần trách nhiệm cao trước yêu cầu và tình hình nhiệm vụ hiện nay; Thực hiện, đúng, đầy đủ, chặt chẽ và nghiêm túc Quy trình giám định BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Nâng cao chất lượng công tác giám định, tăng cường kiểm tra việc chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, cho thuốc có phù hợp với chẩn đoán và điều trị hay không. Kịp thời phát hiện các trường hợp lạm dụng và kiên quyết từ chối thanh toán chi phí KCB không đúng quy định. 

Đôn đốc cơ sở KCB thực hiện nghiêm túc việc đẩy dữ liệu lên Cổng tiếp nhận Hệ thống thông tin giám định BHYT ngay khi bệnh nhân kết thúc việc khám bệnh, chữa bệnh. Nếu cơ sở khám chữa bệnh không đẩy dữ liệu, không tra cứu thẻ bảo hiểm y tế, không tra cứu lịch sử khám chữa bệnh trước khi thực hiện khám chữa bệnh theo quy định, cán bộ giám định lập biên bản (có danh sách, chi phí của người bệnh kèm theo) để làm căn cứ từ chối thanh toán.

Kịp thời báo cáo thực trạng tình hình và tham mưu biện pháp xử lý theo quy định đối với các hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế với lãnh đạo đơn vị và Trưởng phòng Giám định để Trưởng phòng Giám định báo cáo và tham mưu cho Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh giải pháp để  ngăn chặn và sử lý kịp thời các hành vi lạm dụng và trục lợi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Hà Hồng Lê – Phòng Giám định BHYT

681 lượt xem
Tin mới nhất: