Trang chủ    Tin tức    Hoạt động BHXH Việt Nam
Vướng mắc trong KCB BHYT: Kiến nghị nhiều giải pháp (20/10/2017)

Sáng 19/10, tại Hà Nội, BHXH Việt Nam và Bộ Y tế tổ chức Hội nghị giải quyết những vướng mắc trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT. Sau Hội nghị tương tự tại TP.HCM (16/10), đây là hội nghị thứ hai được hai ngành phối hợp tổ chức, đối thoại để tìm giải pháp cho những vướng mắc trong quá trình thực hiện chính sách BHYT suốt thời gian qua.

Hội nghị diễn ra dưới sự chủ trì của Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến; Thứ trưởng, Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Thị Minh; cùng các Thứ trưởng Bộ Y tế: Phạm Lê Tuấn, Nguyến Viết Tiến; Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn. Cùng sự tham dự của , Phó Chủ nhiệm Ủy ban về các vấn đề xã hội của Quốc hội Bùi Sỹ Lợi, Chủ tịch Tổng hội y học Việt Nam Nguyễn Thị Xuyên, và đại diện của UBND, Sở Y tế, BHXH và lãnh đạo BV các tỉnh phía Bắc. 

 

 

 

Hội nghị giải quyết những vướng mắc trong KCB BHYT

 

 

Giám định chi phí BHYT: Chỉ thực hiện theo Luật

Vẫn “nóng” những điểm chưa thống nhất giữa cơ sở y tế và cơ quan BHXH trong việc giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT, ông Đặng Hồng Nam- Phó Vụ trưởng Vụ BHYT (Bộ Y tế) phản ánh một số điểm mà Vụ BHYT cho rằng bất hợp lý trong thanh toán chi phí KCB BHYT. Đây là những giải pháp mà ngành BHXH thực hiện để tăng cường kiểm soát chi phí trước tình trạng quỹ KCB BHYT bội chi với tốc độ phi mã thời gian qua.

Theo Vụ BHYT, việc kiểm tra hợp đồng KCB BHYT trong năm 2016-2017 cho thấy, những hợp đồng này vẫn còn một số điểm chưa rõ ràng, hoặc thêm một số nội dung chưa phù hợp như các cơ sở y tế không lựa chọn phương thức chi trả, hay việc dừng hợp đồng KCB trường hợp phát hiện và chứng minh được cơ sở y tế cố tình lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT... Vụ BHYT cũng không đồng ý với nội dung quy định tạm ứng theo số mức chi mà cơ quan BHXH giám định là hợp lý mà không phải căn cứ trên tổng số chi của cơ sở KCB đề nghị.

Bộ trưởng Bộ Y tế phát biểu tại Hội nghị

Về những vướng mắc trong giám định, tạm ứng, thanh toán chi phí KCB BHYT, ông Đặng Hồng Nam nhận định rằng: Trong công tác giám định trực tiếp, ngành BHXH chỉ có 2.300 giám định viên, với mức giám định khoảng 5.000 hồ sơ, bệnh án/tháng/giám định viên. Cho rằng giám định viên không là bác sĩ, chỉ có 50% có trình độ y dược là không hợp lý, ông Nam cho rằng, những giám định viên phải có chứng chỉ giám định và tiến tới phải có trình độ tương đương đại học như bác sĩ, mới có thể thực hiện công tác giám định hồ sơ bệnh án. Trong khi đó, việc thực hiện giám định điện tử, theo ông Nam, cũng còn nhiều  khó khăn, vướng mắc, với nhiều thông tin cảnh báo chưa được xác nhận giữa hai bên; văn bản hướng dẫn giám định điện tử yêu cầu cơ sở y tế phải cập nhật nhiều thông tin về điều kiện hạ tầng, nhân lực của cơ sở y tế…

Phản hồi những nội dung này, ông Lê Văn Phúc- Phó Trưởng ban phụ trách Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) cho biết: Hoạt động giám định chi phí KCB BHYT được thực hiện căn cứ theo các quy định của Luật BHYT và Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC. Với nội dung giám định cả về TTHC, chỉ định điều trị và thống kê thanh toán, ông Phúc khẳng định, công tác giám định không yêu cầu 100% giám định viên phải có trình độ tương đương bác sĩ. Bởi, theo nguyên tắc giám định, giám định viên có trình độ chuyên môn đại học y dược sẽ giám định các chỉ định điều trị; còn giám định viên có trình độ đào tạo khác thực hiện kiểm tra hành chính, thống kê thanh toán.

Cũng theo ông Phúc, trong giám định điện tử, Hệ thống thông tin giám định BHYT của BHXH Việt Nam đã xây dựng “bộ lọc” làm căn cứ giám định, xuất toán các trường hợp sai thẻ BHYT; DVKT, thuốc ngoài danh mục, trùng ngày điều trị...; xuất toán một phần việc áp giá sai thuốc, DVKT; đưa ra các cảnh báo trong trường hợp chỉ định bất hợp lý. Theo yêu cầu của Thủ tướng Chính phủ, các cơ sở y tế phải liên thông với Hệ thống này để thực hiện giám định điện tử, đảm bảo tính minh bạch của chi phí.

Đại diện Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) làm rõ một số thông tin

Cung cấp thông tin về mức chi tiêu đáng ngại của quỹ KCB BHYT, ông Dương Tuấn Đức- Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và TTĐT khu vực phía Bắc (BHXH Việt Nam) nhận định: Những con số 9 tháng đầu năm đã cho thấy có sự gia tăng lượt khám bệnh bất thường, với 122,9 triệu lượt KCB với tổng chi lên tới 71.325,1 tỉ đồng. Tính đến hết tháng 9, đã có 35 địa phương sử dụng vượt trên 100% quỹ KCB BHYT, 13 tỉnh chi trên 90% và 8 tỉnh chi trên 80%... Tại nhiều cơ sở y tế, kết quả giám định cho thấy, sự gia tăng lớn lượt khám bệnh. Nhiều cơ sở y tế tránh vượt trần bằng chia nhỏ ngày điều trị, tính cả ngày giường bệnh nhân đã ra viện. Tình trạng mua sắm, sử dụng thuốc, VTYT chưa hợp lý; chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết; thanh toán sai quy định.

Ông Đức cũng dẫn chứng việc cơ sở y tế gia tăng lượt KCB quá mức, không tuân thủ quy trình kỹ thuật làm ảnh hưởng đến chất lượng cung cấp DVYT như: Tại BVĐK TP.Vinh (Nghệ An), mỗi bàn khám có tới 180 bệnh nhân/ngày. Thực hiện nội soi tai mũi họng 62 ca/bác sĩ/ngày, tương đương với việc bác sĩ đó làm việc tới 15,5 giờ liên tục; siêu âm 163 ca/bác sĩ/ngày, tương đương 40,75 giờ. Hay BV Thái Thượng Hoàng (Nghệ An) đã hàn composite 24 cổ răng/lần điều trị, với thời gian tương ứng 12 giờ… Điều này vừa thể hiện bất hợp lý trong các đề nghị chi phí, vừa ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng KCB, mà người thiệt thòi nhất chính là người bệnh.

Theo ông Đức, khi thực hiện giám định chuyên đề tại 5 BV lớn (Việt Đức, Xanh Pôn, Y Hà Nội, Phụ sản Trung ương và Phụ sản Hà Nội) cho thấy, những BV này đã thực hiện tách các DVYT để thanh toán BHYT khoảng 5,33 tỉ đồng và thu thêm của người bệnh hơn 4 tỉ đồng. Khi thực hiện tách dịch vụ, cơ quan BHXH nhận ra những vô lý như một bệnh nhân đi cắt đến 2 túi mật, 2 đại tràng, 2 bụng, cắt hẹp tới 2 bao quy đầu; chỉ định quá mức cần thiết cận lâm sàng…

Phát biểu tại hội nghị, Phó Chủ nhiệm Ủy ban về các vấn đề xã hội của Quốc hội Bùi Sỹ Lợi cho biết, kết quả giám sát của Ủy ban cho thấy, mất cân bằng quỹ có rất nhiều nguyên nhân: tăng chi phí KCB 30% theo Thông tư 37; quỹ BHYT được hình thành trên nền tảng mức đóng thấp, nhưng mức hưởng lại cao, không có trần tối đa. Minh chứng cho nguồn lực chưa bền vững của quỹ BHYT, ông Lợi chỉ rõ: hiện nay, tỷ lệ tham gia BHYT đã bao phủ đến 84% dân số, tuy nhiên, cần lưu ý rằng 31% nguồn quỹ BHYT lại từ NSNN thông qua hỗ trợ các nhóm đối tượng tham gia BHYT. “Vậy khi các nhóm đối tượng như tỷ lệ người nghèo, cận nghèo… bước ra khỏi các chương trình hỗ trợ này, liệu chúng ta có giữ được 84% quỹ hay không”, ông Lợi đặt vấn đề. Ngoài ra, mức chi KCB BHYT không ngừng tăng cao trong thời gian qua còn do sự thiếu thống nhất, đồng bộ về văn bản quản lý như phân hạng BV, định mức kinh tế kỹ thuật cho các dịch vụ y tế. Ông Lợi cũng nhận xét: hai ngành BHXH và ngành y tế, một bên chịu trách nhiệm nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe của người dân, một bên có trách nhiệm giữ và chi tiêu hợp lý quỹ BHYT.  “Làm gì thì làm phải đặt lợi ích của người bệnh lên hàng đầu”. Theo đó, giải pháp quyết định, căn bản nhất là phải thực hiện xong ứng dụng CNTT, kết nối giữa các cơ sở y tế với cơ quan BHXH để minh bạch chi phí. “Cơ quan BHXH phải quản lỹ quỹ chặt chẽ nhưng đúng nguyên tắc, thanh quyết toán kịp thời đúng quy định”, ông Lợi nhấn mạnh. Đồng thời, Bộ Y tế và ngành BHXH có thể đề xuất tăng mức đóng BHYT trong thời gian tới. Tăng các biện pháp quản lý chi phí hợp lý như đấu thầu thuốc quốc gia; sớm ban hành gói dịch vụ y tế cơ bản phù hợp với tình hình kinh tế xã hội… 

Cần có “thước” đo lường tính hợp lý của chi phí

Phát biểu kết luận Hội nghị, Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Thị Minh cho rằng: Trong điều kiện nguồn lực quỹ BHYT có hạn, làm sao vẫn cần đảm bảo quyền lợi người bệnh là bài toán cần được giải. Điều này cần có sự thống nhất giữa hai ngành BHXH và Y tế trong quá trình thực hiện. Do đó, Tổng Giám đốc yêu cầu các đơn vị thuộc ngành BHXH tiếp thu ý kiến phản ánh của các cơ sở y tế, điều chỉnh những cách làm chưa thuyết phục. Quan điểm của ngành BHXH là cái gì đúng phải làm nhanh, kịp thời: còn nếu sai phải có đề xuất, kiến nghị, không hướng dẫn ngoài phạm vi trách nhiệm của mình.

Đánh giá rằng chúng ta đang thiếu một "thước" đo lường tính hợp lý của các chi phí KCB- tức là các quy chuẩn, quy trình, phác đồ điều trị rõ ràng của Bộ Y tế ban hành- lấy đó làm căn cứ để cả cán bộ giám định BHYT và cơ sở y tế tuân thủ, Tổng Giám đốc Nguyễn Thị Minh đề nghị Bộ Y tế phải sớm hoàn thiện các hệ quy chuẩn này, tránh các cách hiểu khác nhau cũng như tránh xung đột về quan điểm. Đồng thời, Bộ Y tế cũng cần điều chỉnh Thông tư 37 về các định mức kinh tế kỹ thuật về VTYT đang được xây dựng ở mức cao về phù hợp với thực tế.

Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến cũng nhận định, đây là một giai đoạn "giao thời" của thực hiện chính sách BHYT khi mệnh giá thẻ BHYT vẫn chưa thể điều chỉnh tăng, nguồn quỹ BHYT đang ở mức thấp, trong khi việc "nới" chính sách, mở động điều kiện hưởng, quyền lợi của người bệnh BHYT và tăng giá DVYT... khiến mức chi tăng cao. Áp lực về chi phí có thể coi là điều đáng mừng, vì quyền lợi của người bệnh đang tăng; tuy nhiên vấn đề đáng lo ngại là đảm bảo an toàn quỹ BHYT. Dù quỹ BHYT đã kết dư từ năm 2010-2015 với số dư lên tới 49.000 tỉ đồng, nhưng nếu vẫn đà chi như năm 2016-2017, thì âm quỹ là điều hiển nhiên. Vì vậy, nhiệm vụ bảo tồn quỹ và nâng cao chất lượng dịch vụ là nhiệm vụ của cả hai bên…

Bộ trưởng Bộ Y tế cũng cho biết, Bộ này đang thực hiện một loạt các giải pháp cấp bách trong thời gian tới như: Hoàn thiện hệ thống văn bản quy phạm pháp luật (gói DVYT cơ bản, bác sĩ gia đình, sửa đổi Thông tư 37 và Nghị định 105...). Bộ cũng xây dựng tiêu chuẩn kỹ thuật, chấm điểm độc lập, xếp hạng chất lượng cơ sở y tế; tăng cường giám sát, kiểm tra, thanh tra... "Mỗi cán bộ y tế phải giữ đạo đức người thầy thuốc, chỉ định đúng bệnh, đúng trần KCB BHYT. Đồng thời, BHXH Việt Nam phải có mức chi xứng đáng, phù hợp cho dịch vụ KCB"- Bộ trưởng Bộ Y tế đề nghị.

Lương Thảo

www.baohiemxahoi.vn
194 lượt xem
Tin mới nhất: